Sommaire

1. Mise en situation

2. Les devoirs des soignant

3. Les droits des patients

4. Le contexte de l’urgence

5. Les limites au refus de soins

6. Conclusion

Mise en situation

Monsieur G., 85 ans, est amené aux urgences par les pompiers. Il est veuf, sans antécédents hormis une dépression dans les suites du décès de son épouse il y a 2 mois Il n’a pas d’enfants ni entourage proche, hormis ses voisins de pallier qui, inquiets de ne pas l’avoir croisé depuis 48h dans la cage d’escalier, ont frappé à sa porte, et ont entendu des gémissements, motivant l’appel des pompiers qui ont retrouvé Mr G., allongé au sol avec un gros hématome du visage, et un membre inferieur droit dans une position évocatrice d’une fracture de hanche. Il semble être parfaitement conscient et lucide, mais est très gêné à la parole à cause de son hématome massif du visage qui l’a particulièrement « dévisagé »

A l’arrivée aux urgences, le chirurgien explique à Mr G. qu’il faut l’opérer. Vous constater que Mr G semble énervé, et tente de s’exprimer malgré son élocution altérée en lien avec l’hématome faciale (par ailleurs TDM crâne RAS). Le chirurgien ne prend pas le temps d’écouter Mr G., et « ne comprend rien de ce qu’il raconte». Il indique dans son observation « patient particulièrement confus » Il est prescrit un bilan pré-opératoire, et des gouttes d’Haldol PO si besoin en cas d’agitation dans l’attente de la chirurgie. Une base de G5% est également prescrite.

Le patient arrache la perfusion par 3 fois. Le médecin demande alors que l’on attache Mr G qui crie et pleure en permanence, et l’on comprend qu’il exprime son refus de prise en charge et qu’on le laisse tranquille. L’IDE de nuit détache Mr G., et la perfusion est de nouveau arrachée. L’IDE de nuit refuse de le reperfuser.

Vous arrivez pour prendre votre poste IDE à 7h. Quelle position adoptez-vous par rapport à ce refus de soin de Mr G., la position de l’équipe médicale et de vos collègues de nuit ?

Idées proposées en cours:

• Faire une réunion avec l’équipe médicale → discussion collégiale puis discussion avec la famille si possible (dans cette situation = voisins de pallier)

• Solliciter un psychiatre/psychologue

• Discussion avec le patient → informer M.G des conséquences de ces choix

• Rechercher les directives anticipées de M.G → ou lui demander d’en faire

• Solliciter un orthophoniste → permettre la communication

• Solliciter

• Solliciter l’unité de soin palliatif aka UMASP

• Solliciter l’équipe de la douleur (en générale c’est une seule équipe avec UMASP)

• Situation délicate/extrême → sollicitation du procureur de la république

Tout cela représente une → Démarche clinique

! ! Bien différencier morale et éthique

• Morale: Ensemble des règles qui définit le Bien et le Mal dans une société

• Ethique: S’interroge sur la valeur de ces règles dans une application pratique, à la lumière de la question fondamentale du Bien

  = le bien pour le bien ou pour le moins mal ? Pas de solution mais des interrogations et des décisions

La rencontre d’un problème «éthique » lors du soin

Lorsque le soignant est face à un dilemme, où s’affronte deux ou plusieurs principes moraux

⇒ Adopter une démarche éthique pour répondre à la question « Que dois-je faire? »

Démarche éthique dans le cas de Mr G

1) Le questionnement : par qui et pourquoi une question est posée?

2) L’analyse :

La dimension médico-technique

La dimension juridique et déontologique (légale)

La dimension éthique

La confrontation des points de vue des différents acteurs

3) La prise de décision

4) L’évaluation ultérieure

Le questionnement

Par qui ?

Un infirmier jeune diplômé, qui doit faire face à un cas de conscience professionnel

Pourquoi une question est posée ?

La situation est problématique de son point de vue, car il est partagé entre l’application de la prescription médicale, et suivre l’attitude de sa collègue et la volonté du patient. La situation interpelle les grands principes de la éthique et met en conflit ceux qui concernent le médecin, et ceux qui concernent les IDE, et le patient.

L’analyse: la dimension médico-technique

Le patient ne présente aucun antécédent Il semble souffrir d’un syndrome dépressif depuis la mort de son épouse, responsable d’idées morbides. Il manque les données sur ce patient, avant sa chute. Question de la qualité de vie

L’analyse: la dimension légale

1er aspect:

L'article 9 du Code de déontologie médicale: "tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires"

=Devoir impératif d'assistance et de soins

2ème aspect:

Article L.1111-4 du CSP : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

Article R.4127-36 du CSP : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. »

Loi du 4 mars 2002 : la volonté exprimée par le patient prime sur sa santé

• Le consentement d’un patient adulte en état d’exprimer sa volonté est absolument nécessaire à la réalisation d’un acte médical.

• Nécessité d’une information loyale, claire et appropriée qui lui est délivrée sur son état de santé, et son droit au refus des soins.

L’analyse: la dimension déontologique IDE

1er Code de déontologie IDE: Publication du 1er code de déontologie des infirmiers en novembre 2016 =l’ensemble des droits et devoirs des infirmiers

« Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. »

Art. R. 4312-14. Le consentement libre et éclairé de la personne examinée ou soignée est recherché dans tous les cas. Lorsque le patient, en état d’exprimer sa volonté, refuse le traitement proposé, l’infirmier respecte ce refus après l’avoir informé de ses conséquences et, avec son accord, le médecin prescripteur.

L’analyse: la dimension éthique

Les principes de bienfaisance, non malfaisance, autonomie et justice sont tous convoqués dans cette situation:

Principe de Bienfaisance : La prescription médicale va dans le sens de “sauver” le patient qui risque de décéder suite à des complication du décubitus.

Principe de non malfaisance : On peut s’interroger sur le respect du principe de non malfaisance puisque le patient subit une contrainte physique, contre sa volonté, qui peut être vécue comme une violence

Le respect de l’autonomie du patient n’est pas respecté

Information du patient des conséquences de son refus de soin, mettant en jeu son pronostic vital à moyen terme?

Evaluation de sa capacité de jugement, de ses capacités intellectuelles dans un état de dépression sévère.

Discussion avec le patient sur les raisons de son refus?

Intervention d’un tiers? Psychiatre, UMASP, Personne de confiance

Le point de vue des différents acteurs de la situation

Du point de vue du patient: Son autonomie n’a pas été respectée, et il n’a pas été informé. Le médecin n’a pas cherché à connaître son ressenti quant à la situation. Il subit des contraintes physiques (contention). Maltraitance? Non respect de sa dignité?

Du point de vue du médecin: Il est le responsable de la santé et de la sauvegarde de la vie du patient. Il pense faire son devoir agissant contre la volonté du patient.

De votre point de vue: Vous avez le sentiment inconfortable que les principes éthiques fondamentaux ne sont pas respectés, que la déontologie et la législation ne sont pas appliquées.

La prise de décision

• Dans l’immédiat, il parait approprié de ne pas rattacher le patient, mais d’attendre que l’ensemble de l’équipe soit arrivé pour provoquer une réunion d’équipe et discuter autour du cas de Mr G

• Cette réunion doit être organisée avec les soignants prenant en charge la patiente (médecins, IDE, AS)

• Elle doit être organisée en dehors d’un contexte d’urgence

• Elle sera l’occasion de rediscuter les valeurs de l’équipe

• Il faut rétablir une communication et une relation de confiance avec Mr G, en prenant connaissance des raisons de son refus

• Il faut également l’informer des conséquences de son refus

• Par ailleurs, il paraît approprié de demander un avis psychiatrique pour Mr G afin d’évaluer son état dépressif et sa capacité à décider pour lui même

• De même, cette évaluation peut passer par l’intermédiaire de proches. Il paraît donc approprié de rechercher leur existence ( voisins ?)

• Il faut rétablir une communication AU SEIN DE L’EQUIPE SOIGNANTE !!!!

L’évaluation ultérieure

Toute décision à caractère éthique doit faire ultérieurement l’objet d’une réévaluation à distance, conjuguant l’aspect médico-technique et l’aspect humain de ce qui est ensuite advenu aux différents agents moraux impliqués dans la décision.

• Suivi de la décision collégiale

• Suivi du ressenti de la famille

• Suivi du vécu de l’équipe soignante

Les devoirs des soignants

→ Le devoir de porter secours

Principe de bienfaisance:

Les soignants sont porteurs du savoir Sont là pour prendre soin du patient qui est en position de vulnérabilité

Code de déontologie médical et Code de la santé publique : « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui apporter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires »

=Sauvegarder de la vie humaine de par l’obligation d’assistance à personne en péril (valable POUR TOUT CITOYEN, soignants ou non)

→ Le devoir d’information

Depuis la loi du 4 mars 2002, le principe de bienfaisance ne suffit plus → Le malade acquiert une autonomie

Le médecin doit partager avec son patient les informations sur son état de santé et lui expliquer ces dernières à la lumière de son savoir, pour établir un contrat de confiance, et prendre avec son patient les décisions concernant sa santé

« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte, sur les différentes investigations, traitements, ou actions de prévention qui sont proposés, de leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (…). »

Ce qui était un devoir du médecin, devient donc un droit du patient

Les droits du patient

→ Droit au consentement

• Le consentement place le patient comme acteur principal de sa prise en charge

• La recherche du consentement est un préalable à tout acte diagnostique ou thérapeutique

Code de santé publique article L1111-4 « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé (… ). »

Charte du patient hospitalisé (circulaire du 6 mai 1995); « tout patient informé par un praticien des risques encourus, peut refuser un acte de diagnostic ou un traitement, l’interrompre à tout moment à ses risques et périls. »

Code de santé publique article L1111-4 « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.»

Dilemme

D’une part, le soignant est tenu de sauvegarder la vie humaine, d’autre part, le patient peut refuser les soins

En principe, si le patient est en état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut passer outre.

Le contexte de l’urgence

= Urgences dites « vitales » où le temps pour une recherche du consentement n’est pas disponible → pronostic vital engagé à court terme

Le médecin doit prendre une décision immédiate, selon le principe de bienfaisance et l’obligation de porter secours.

Deux situations se présentent:

1. Le patient est conscient

Il exprime son refus de soin malgré la détresse vitale : le médecin est tenu de respecter ce refus car la loi du 4 mars 2002 n’a prévu aucune exception

Cependant : Exemple:

• Témoins de Jehovah

• Hémorragie post-partum

• Transfusion

2. Le patient est inconscient

• De ce fait il ne peut exprimer sa volonté

• La loi oblige le professionnel de santé à intervenir en réalisant les soins appropriés et indispensables à sa survie, tout en cherchant à consulter la personne de confiance, la famille ou à défaut un proche quand c’est possible

• L’article L. 1111-4 du code de santé publique « impose à tout professionnel de santé d’agir dans les plus brefs délais et le dispense d’obtenir le consentement des représentants légaux. »

Les limites au refus de soins:

• Maladies mentales:

  • Absence de « libre arbitre »

• Démences et adultes protégés:

  • Chercher à consulter la personne de confiance, la famille ou à défaut un proche quand c’est possible.

• Patient sous l’emprise de l’alcool/stupéfiants:

  • Temporiser jusqu’à un retour à un état normal

• Tentative de suicide:

  • Il appartient au médecin de prodiguer les soins somatiques nécessaires

• Les mineurs:

  • Avis du représentant légal systématiquement recherché. Il n’y a que si ce représentant refuse les soins et que cela semble mettre en danger le mineur que le médecin pourra passer outre. Il informera alors le procureur de la République. Pour certains mineurs, la loi du 4 mars 2002 permet que les parents puissent être tenus dans l’ignorance à la demande du mineur

• La fin de vie:

  • Le refus de soin en fin de vie est définit dans la loi Léonetti comme un refus à une obstination déraisonnable

Conclusion

• Toujours analyser le refus de soins

• Capacité de jugement? Trouble de la compréhension, du jugement, déni ?

• Expression d’une attitude systématique d’opposition aux soignants?

• Mauvaise information ? (ou absence)

• Perte de confiance dans la relation médecin/malade ?

• Pression de l’entourage ? Valeurs religieuses ?

Avis du Comité Consultatif national d’éthique sur le refus de soin. “Le refus de traitement clairement exprimé par une personne majeure ayant encore le gouvernement d’elle-même ne peut être que respecté, même s’il doit aboutir à sa mort. Soigner une personne, ce n’est pas prendre en compte chez elle, seulement l’aspect médical mais l’unité même de sa personne. Venir en aide à une personne n’est pas nécessairement lui imposer un traitement. C’est ici tout le paradoxe parfois méconnu par la médecine qui doit accepter d’être confrontée à une « zone grise » où l’interrogation sur le concept de bienfaisance reste posée.”